一、诊断
(一)疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.常发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
6.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
(二)疾病分期
1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
(三)证候诊断
1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。
2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
5.气虚血瘀证:腰部外伤日久或平素劳累,腰背疼痛无力,不能久立久行,下肢疼痛麻木,乏力,舌淡暗,脉弦细弱。
(四)鉴别诊断:
1.肾着:有腰部沉重冷痛,与腰痛相似,但多有身体沉重,腰以下冷,腹重下坠等,为一个独立性疾病,需作鉴别。
2.腰软虚证:虽有腰痛,以腰部软弱无力为特征,少有腰痛,多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱,手软、足软、鸡胸等,多发生在青少年。
3.淋证:热淋、石淋常伴有腰痛,但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状,可与本病鉴别。
二、治疗方案
(一)手法治疗
1.松解手法,包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求:均匀、持久、有力、柔和、深透,要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2.整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
3.西医类手法包括关节松动术松动关节,促进水肿炎症的消散;软组织浅部及深部按摩,达到放松肌肉的目的;肌肉能量技术活化高尔基腱器官,促进本体感觉的反馈;易化牵伸术、肌筋膜松弛术、深层组织按摩等。
4.手法治疗注意事项:有下列情形之一的,忌用或慎用手法:
(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗;
(2)体质较弱,或者孕妇等;
(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。
(二) 辨证用药
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1) 血瘀气滞证
治法:行气活血,祛瘀止痛。
推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药:七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
(2)寒湿痹阻证
治法:温经散寒,祛湿通络。
推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药:小活络丹等
(3)湿热痹阻证
治法:清利湿热,通络止痛。
推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药:二妙散等
(4)肝肾亏虚证
治法:补益肝肾,通络止痛。
阳虚证推荐方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药:独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2.中药辨证外治:
中药离子导入:根据不同的辨证分型,将煎煮好的中药汤剂,用离子导入的方式,深透入腰部。每日一日,每次15—20分钟。
中药贴敷:急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。
(三)牵引疗法:
电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5—1/4左右,每天一次,每次10~-20分钟,适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引:三维多功能牵引床牵引等。
(四)针灸疗法
1、 血瘀气滞证
治法:行气活血,祛瘀止痛。
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 膈 俞
三阴交
双侧取穴,膈俞、三阴交用泻法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:肾 俞 大肠俞
2、寒湿痹阻证
治法:温经散寒,祛湿通络。
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 腰阳关
委 阳
双侧取穴,大肠俞、环跳用泻法,腰阳关、委阳用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:肾俞腰俞 大肠俞
3、湿热痹阻证
治法:清利湿热,通络止痛。
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 外 关
曲 池 合 谷
双侧取穴,大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:只针不灸。
4、肝肾亏虚证
治则:补益肝肾,通络止痛。
肾阳虚证:
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 腰阳关
大 杼
双侧取穴,肾俞、腰阳关、大杼用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:肾俞 腰俞 腰阳关
肾阴虚证:
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 三阴交
太 溪
双侧取穴,肾俞、三阴交、太溪用补法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:只针不灸。
5、 气虚血瘀证
治法:行气活血,祛瘀止痛。
针刺取穴:肾 俞 腰 俞 大肠俞 环 跳
委 中 阳陵泉 承 山 悬 钟
昆 仑 后 溪 申 脉 膈 俞
三阴交
双侧取穴,膈俞、三阴交用泻法,余穴平补平泻法,电针连续波中等强度刺激,以患者舒适为度,留针30分钟,每日1次,7-10次为1疗程,疗程间休息1-2天。
艾灸取穴:肾 俞 大肠俞
(2)腹针及平衡针治疗,根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。
(3)灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
(五)针刀疗法
小针刀疗法主要对其发病外因——腰椎生物力学的失衡进行调整和治疗。利用小针刀特殊的结构设计和治疗手法,剥离、疏通肌肉、韧带、筋膜间的各种粘连,使肌肉、韧带、筋膜得以松解、修复,解除或减轻活动受限症状,恢复颈椎的动力平衡,阻止、减缓腰椎间盘的退变。
(六)物理治疗
中频、蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(七) 运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:游泳疗法;仰卧架桥;“飞燕式”:
(八)其他治疗:在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)
(九)手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
(十)护理
1.急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)注意保暖,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
2.缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。