为科学、规范地开展医院创建三级甲等中西医结合医院工作，根据国家卫计委《中医医院评审暂行办法》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》有关规定，结合我院工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

围绕深化医药卫生体制改革工作的要求，坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的评审原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为评审重点，突出“以病人为中心”的医院系统性评价，促进医院可持续发展，全面提高我院中西医结合综合实力，提升医疗服务体系整体绩效,为群众提供更加安全、有效、方便、价廉的特色医疗卫生服务。

二、组织机构

成立医院“创三甲”领导小组，负责我院医院创建的组织管理工作，协调解决创建工作中的重大问题，研究决定创建工作中的重大事项。领导小组下设创建办公室，负责医院创建的日常管理和协调落实领导小组的决定。组建医院评审委员会，负责医院创建的事务性工作。

三、总体安排

　 （一）准备阶段（2017年2月-2017年4月）

1、召开医院创建工作会议，部署创建工作。

2、成立医院创建工作领导小组和创建办公室，组建医院评审委员会。

各科室成立以科室主任为第一责任人的科室创建领导小组，制定本科室创建工作计划，贯彻执行医院创建工作部署，以各种形式进行层层动员，广泛宣传，人人承担创建责任。各科室及职能部门要确定一名内审评审员。

3、制定印发《医院“创三甲”工作方案》等文件。

4、组建医院评审专家库并完成培训、考核工作。

5、梳理、修订、完善各类规章制度。

(二)自查自纠与梳理阶段（2017年5月-2018年3月）

（1）各科室开展不少于6个月的自评工作，并按要求上报评审材料。

6月30日之前完成第一轮自查，并将未达标代码、存在问题、拟采取措施、拟达标时间等内容，形成自查报告，以书面形式报创建办公室。创建办公室对科室检查中存在的问题将采用“医院创建工作联系单”等方式限期整改。

9月30日之前，各创评组完成第二轮自查、自纠，未达标将代码、存在问题、拟采取措施、拟达标时间等形成“自我评价”报告，以书面形式报创建办公室。医院创建办公室适时选择1-3个科室进行预评审，形成“外来评价”，帮助各创评组发现一个问题，解决一个问题；完善评审流程，优化评审方式，提高工作质量和效率。未提交“自我评价”者，视为自评不合格，不开展医院层面检查。

12月31日之前，各创评组完成第三轮自查、自纠，形成“自我评价”。要求全部科室均有书面“自我评价”，交各责任科室负责人核查后汇总创建办公室，上报医院评审委员会。医院将组织复查，形成“医院内部评价”。届时未完成三轮自查、两次自评，而影响医院创建工作的，各创评组人人担责。

（2）自查梳理(2018年1月-2018年3月)

创建办公室将全院自查整改情况认真梳理，把暂时达不到要求的问题上报院领导班子，并提出规划目标和创建时间表。

　 （三）自评上报阶段(2018年4月-2018年6月)

医院创建办公室对照《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》，组织专家组进行全面模拟自评，严格按照评分标准进行测评，形成医院自评报告。根据自评结果，确定申报相应的等级，向省卫计委提交评审申请书和其他申报材料。

　  （四）现场评审阶段(2018年7月开始)

迎接省卫计委对我院医院创建工作的组织现场评审，认真接受监督检查，对存在的问题及时进行整改，并接受评定后的回头看复核，认真做好质量管理。

四、工作要求

（一）加强组织领导。开展医院“创三甲”工作，对于促进医院内涵建设、深化医院改革、推动医院科学发展具有重要意义。各科室要充分认识开展医院创建的重要性和必要性,切实增强责任感和紧迫感，加强组织领导，精心组织实施，扎实做好医院创建各项工作。

（二）明确责任，强化督导。依照医院评审标准的要求，层层指标分解落实，明确相关责任领导和部门，力求创建工作和日常业务工作有机结合，医院将创建工作进度和质量的完成情况与干部履职和绩效考核挂钩。

（三）认真自查创评。各科室要按照本方案要求，结合实际，制定具体方案或计划。要严格对照医院评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，达不到申报级别的要提出规划目标和创建时间表，通过开展创建工作，促进医院各项工作再上新水平。

（四）及时交流总结。各科室要充分运用报刊、互联网、简报等多种形式，广泛宣传动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。院办要充分利用新闻媒体宣传医院创建工作的目的、意义，努力营造良好的社会氛围。各科室要及时梳理总结创建工作中的好经验、好做法，促进医院创建工作科学、规范、有序进行。